Никаких 100% гарантий ПГТ-А не даёт.
Это важно понять сразу, потому что пациенты иногда воспринимают результат ПГТ-А примерно так: «Мы проверили эмбрион на генетику, он здоровый, теперь осталось только перенести его суррогатной маме». Это не так.
ПГТ-А — полезный лабораторный инструмент, но это не полный генетический паспорт эмбриона, не гарантия имплантации, не гарантия сохранения беременности и не гарантия рождения здорового ребёнка.
Что на самом деле проверяет ПГТ-А?
У человека в норме 46 хромосом — 23 пары.
ПГТ-А прежде всего пытается определить, правильное ли количество хромосомного материала находится в исследованных клетках эмбриона.
Условно говоря, тест хорошо отвечает на вопрос: «Не видим ли мы здесь лишнюю или недостающую хромосому либо достаточно крупный участок хромосомы?»
Например, он может выявить ситуацию, когда вместо двух копий определённой хромосомы обнаруживаются одна или три.
Но это совершенно не означает: «Мы проверили всю ДНК этого эмбриона и убедились, что ребёнок генетически здоров». Это разные вещи.
Он может не обнаружить небольшие микроделеции и микродупликации, новые, впервые возникшие генетические варианты, некоторые нарушения импринтинга и другие изменения, которые находятся за пределами возможностей конкретной методики и её разрешения.
Поэтому даже хороший результат ПГТ-А означает только: «В исследованных клетках в пределах возможностей этого теста мы не обнаружили тех хромосомных нарушений, которые он способен выявлять». А не: «Этот эмбрион полностью генетически здоров».
Именно поэтому даже после ПГТ во время наступившей беременности сохраняются обычные рекомендации по пренатальному скринингу, а при показаниях — по диагностическим исследованиям.
А что с инверсиями, микроделециями и другими перестройками?
Здесь нельзя дать универсальный список «ПГТ-А это видит, а это не видит», не зная, каким именно методом и на какой платформе выполняется исследование.
Разрешающая способность лабораторий отличается.
▪ Стандартный ПГТ-А действительно может не обнаруживать небольшие микроделеции и микродупликации. Некоторые технологии также имеют ограничения при определении плоидности — например, отдельных вариантов триплоидии или гаплоидии.
▪ С инверсиями тоже есть важный нюанс: обычный анализ количества хромосомного материала не обязательно позволяет отличить нормальный набор от сбалансированной структурной перестройки.
⇒ Поэтому ограничения конкретного исследования нужно смотреть в договоре и заключении именно той генетической лаборатории, которая выполняет ПГТ.
Если лаборатория прямо перечисляет изменения, которые её метод не способен выявить, эту часть договора стоит прочитать особенно внимательно.
Тогда зачем существуют PGT-M и PGT-SR?
Потому что «посмотреть количество хромосом» и целенаправленно искать известную семейную проблему — совершенно разные задачи.
Если, например, у семьи известно конкретное наследственное заболевание или установлен определённый патогенный вариант, можно разработать исследование именно под эту проблему — PGT-M.
Если у одного из родителей известна структурная хромосомная перестройка, применяется PGT-SR.
То есть здесь мы уже не говорим: «Давайте проверим эмбрионы вообще на всякий случай». Мы говорим: «У нас есть конкретный известный риск. Мы знаем, что именно ищем, и проверяем эмбрионы именно на него».
Это совершенно другая диагностическая задача.
Почему для ПГТ-А берут не самого будущего ребёнка?
Вот здесь начинается самое интересное. Современный ПГТ-А обычно проводится на стадии бластоцисты. Эмбрион к этому моменту уже состоит из разных групп клеток. Есть внутренняя клеточная масса, из которой в дальнейшем преимущественно развивается сам плод, и есть наружный слой клеток — трофэктодерма, из которой в дальнейшем формируется значительная часть плаценты и других внезародышевых структур.
При биопсии обычно забирают несколько клеток именно трофэктодермы. То есть лаборатория не разбирает весь эмбрион и не исследует каждую его клетку. Она получает маленький образец — обычно несколько клеток — и по этому образцу делает вывод о хромосомном статусе эмбриона.
⇒ И здесь появляется мозаицизм
Представьте эмбрион, в котором не все клетки одинаковые. В одних клетках хромосомный набор может выглядеть нормальным, а в других — обнаруживаться нарушение. Это называется мозаицизмом. И здесь возникает принципиальная проблема: лаборатория исследует не весь эмбрион, а несколько клеток трофэктодермы. Получили преимущественно нормальные клетки — результат может выглядеть благополучно. Получили клетки с отклонением — эмбрион может получить мозаичный или неблагоприятный результат.
При этом исследованные клетки трофэктодермы не обязательно на 100% отражают хромосомный состав внутренней клеточной массы, из которой развивается плод.
Именно поэтому известны случаи рождения здоровых детей после переноса некоторых эмбрионов, которые по результату ПГТ-А были классифицированы как мозаичные.
Сам результат «мозаичный» тоже не является абсолютно точным подсчётом того, какой процент всего эмбриона «нормальный», а какой «ненормальный». На него могут влиять и биологические особенности эмбриона, и технические особенности анализа.
Может ли ПГТ-А ошибиться?
Да. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. То есть тест теоретически может показать проблему там, где исследованный эмбрион обладал репродуктивным потенциалом, либо не обнаружить нарушение.
⇒ Поэтому ПГТ-А — это не исследование со 100% диагностической точностью.
И это одна из причин, почему к результатам по мозаичным эмбрионам сегодня относятся значительно осторожнее, чем раньше.
А сама биопсия безопасна?
Современная биопсия трофэктодермы разработана именно для того, чтобы минимально воздействовать на эмбрион: берутся клетки наружного слоя, а внутренняя клеточная масса не биопсируется. При правильном выполнении большинство эмбрионов процедуру переносит. Но говорить пациенту, что биопсия — это вообще «нулевое вмешательство», тоже неправильно. Это микроманипуляция с эмбрионом. Её результат зависит в том числе от техники и опыта эмбриолога.
Поэтому если вы решили проводить ПГТ-А, имеет значение не только название генетического теста. Имеет значение лаборатория, которая выращивает бластоцисту, выполняет биопсию, витрификацию и последующее размораживание эмбриона.
Это та процедура, которую разумно делать там, где биопсия бластоцист — регулярная отработанная работа эмбриологической лаборатории, а не редкая манипуляция.
Может ли эмбрион пострадать при биопсии?
Иногда — да. Повреждение клеток при биопсии является известным техническим риском. Кроме самой биопсии, эмбрион проходит последующие лабораторные этапы, включая криоконсервацию и размораживание. При этом современные данные не позволяют говорить, что правильно выполненная биопсия трофэктодермы обязательно ухудшает результат. Но профессиональные рекомендации признают, что влияние биопсии полностью считать изученным нельзя, а техника её выполнения имеет значение. Поэтому выбирать клинику для ПГТ-А только по принципу «где дешевле сам анализ». Здесь важна прежде всего сильная эмбриологическая лаборатория.
Если ПГТ-А показал «эуплоидный», почему беременность всё равно может не наступить?
Потому что эуплоидность — только одна характеристика эмбриона.
Результат ПГТ-А не означает, что этот эмбрион обязательно имплантируется.
Даже после переноса эуплоидного эмбриона беременность может:
— вообще не наступить;
— наступить биохимически и прекратиться очень рано;
— замереть;
— закончиться выкидышем;
— развиваться дальше, но впоследствии выявятся проблемы, которые ПГТ-А не исследовал.
ПГТ-А отвечает на ограниченный генетический вопрос. Он не может заранее проверить весь огромный биологический процесс от имплантации до формирования органов и рождения ребёнка.
Но если хромосомы нормальные, откуда тогда могут взяться проблемы?
Потому что развитие человека — это не просто наличие правильных 46 хромосом. После оплодотворения клетки должны огромное количество раз правильно делиться, специализироваться, взаимодействовать друг с другом. Формируются ткани, органы, плацента, сосудистая система.
Нарушение развития не обязательно означает, что у эмбриона должна была быть лишняя или отсутствующая целая хромосома, которую обязан был увидеть ПГТ-А. Существуют генетические изменения, которые ПГТ-А не исследует, новые мутации, эпигенетические механизмы, нарушения развития и огромное количество других биологических факторов.
Поэтому «ПГТ-А нормальный» и «будущий ребёнок гарантированно здоров» — совершенно не одно и то же.
Какую роль играет возраст женщины?
Очень большую. Особенно важно не то, сколько женщине лет сегодня, а сколько ей было лет в момент получения яйцеклеток, из которых были созданы эти эмбрионы. С возрастом яйцеклеток значительно увеличивается вероятность хромосомных ошибок в эмбрионах. Именно поэтому одна и та же фраза «у меня есть один эмбрион после ПГТ-А» может означать совершенно разную исходную ситуацию.
Эмбрион, созданный из яйцеклетки женщины в 30 лет, и эмбрион, созданный из её яйцеклетки в 40+ лет, — это не одинаковая биологическая исходная точка только потому, что лаборатория обоим выдала заключение «эуплоидный». Возраст яйцеклетки влияет не только на вероятность получить эуплоидный эмбрион. Современные данные также показывают, что возрастные изменения ооцита не исчерпываются одним только количеством хромосом.
А мужчина вообще имеет значение?
Конечно. Половину генетического материала эмбрион получает от отца. Возраст мужчины, качество сперматозоидов и генетические факторы с мужской стороны также могут иметь значение для репродуктивного результата. Но обычный ПГТ-А не является тестом «всего, что мог передать отец». Точно так же он не является тестом «всего, что могла передать мать». Он исследует определённый набор хромосомных характеристик в биоптате конкретного эмбриона.
Значит, ПГТ-А бесполезен?
Нет. Это другая крайность.
ПГТ-А может быть полезным инструментом отбора эмбрионов в определённых клинических ситуациях. Особенно понятна логика его применения там, где вероятность анеуплоидных эмбрионов высока и имеется несколько бластоцист, из которых необходимо выбирать для переноса.
Но PGT-A и PGT-M — не одно и то же, и не надо ждать от скрининга на анеуплоидии того, для чего он не предназначен.
Профессиональные рекомендации не подтверждают, что рутинный ПГТ-А необходимо делать всем пациентам ЭКО и что его массовое применение увеличивает совокупную вероятность рождения ребёнка у всех без исключения.
Поэтому решение «делать ПГТ-А просто на всякий случай, чтобы потом точно не переживать» не должно приниматься из страха. Тест может дать дополнительную информацию. Гарантию он дать не может.
Самое главное: ПГТ-А не отвечает на вопрос: «Родится ли у меня здоровый ребёнок?» Он отвечает на гораздо более узкий вопрос: «Как выглядит количество хромосомного материала в нескольких исследованных клетках этого эмбриона в пределах возможностей конкретной технологии?» Это очень большая разница.
Эуплоидный результат — хороший признак и полезная информация для врача. Но это не сертификат качества эмбриона.
▪ПГТ-А не гарантирует имплантацию.
▪Не гарантирует наступление беременности.
▪Не гарантирует отсутствие выкидыша.
▪Не исключает все генетические заболевания.
▪Не исключает пороки развития.
▪И не гарантирует рождение здорового ребёнка.
Поэтому если ПГТ-А предлагается просто как способ «проверить эмбрионы на всё и потом уже ни о чём не переживать», пациенту стоит остановиться и задать врачу более конкретный вопрос: «Что именно мы хотим узнать с помощью этого исследования в моей ситуации и как результат изменит нашу тактику?»
Вот с этого вопроса и имеет смысл начинать.
Выводы — совсем простыми словами
Если после всего прочитанного выше вы окончательно запутались, запомните главное:
ПГТ-А — это не проверка эмбриона «на здоровье». И это не гарантия рождения здорового ребёнка. Это лабораторный анализ с достаточно узкой задачей: по нескольким клеткам эмбриона оценить количество хромосомного материала и попытаться отсеять эмбрионы с определёнными хромосомными нарушениями. И всё.
ПГТ-А не может сказать вам: «Этот эмбрион здоров, он обязательно прикрепится, беременность наступит, не замрёт, не закончится выкидышем, ребёнок будет развиваться нормально и родится здоровым». Таких гарантий этот анализ не даёт.
Тогда почему создаётся ощущение, что после ПГТ-А всё должно быть хорошо?
Потому что пациенту очень легко продать понятную идею: «Давайте сначала проверим эмбрионы, выберем здоровый и тем самым избавим вас от неудачных переносов, ранних потерь и лишних переживаний». Звучит прекрасно. Особенно для человека, который уже потратил годы, деньги и нервы на лечение бесплодия.
Но проблема в слове «здоровый».
ПГТ-А не определяет, здоров ли эмбрион вообще. Он исследует определённые хромосомные характеристики нескольких взятых клеток в пределах возможностей конкретной технологии.
Поэтому нужно очень осторожно относится к ситуации, когда ПГТ-А продаётся пациенту именно как «проверка эмбриона на здоровье» или почти как страховка от неудачной беременности. Это реальный медицинский инструмент. Но маркетинговые ожидания от него иногда значительно шире его реальных возможностей.
А доказано вообще, что после ПГТ-А рождается больше детей?
И вот здесь начинается самое интересное.
PGT-A действительно может уменьшать количество переносов заведомо анеуплоидных эмбрионов и снижать вероятность выкидыша в некоторых группах пациентов.
Но «меньше выкидышей» и «больше родившихся детей» — не одно и то же.
В одном из крупных рандомизированных исследований сравнивали женщин 20–37 лет, у которых было не менее трёх хороших бластоцист.
Результат:
с PGT-A — живорождение у 77,2% женщин;
без PGT-A — у 81,8%.
При этом потерь беременности действительно было меньше в группе PGT-A: 8,7% против 12,6%.
→То есть анализ помог избежать части беременностей, которые закончились бы потерей. Но больше детей в результате не родилось.
И это очень хорошо показывает, что делает ПГТ-А, а чего он не делает.
Ещё одно рандомизированное исследование получило похожий результат: выкидышей после хромосомного скрининга было меньше — 7% против 14%, а живорождение оказалось одинаковым — 24% против 24%.
Поэтому сегодня нельзя честно сказать пациенту: «Заплатите за PGT-A — и вероятность рождения ребёнка обязательно станет выше». Для большинства пациентов это не доказано.
Причём ПГТ — совсем не новая технология
Первые успешные беременности после преимплантационной генетической диагностики были опубликованы ещё в 1990 году. То есть самой идее уже больше 35 лет.
И первоначально её применение было очень понятным: существовал конкретный известный генетический риск в семье, и врачи знали, что именно необходимо искать у эмбриона. Вот здесь преимплантационная диагностика действительно может быть исключительно ценным инструментом.
Совсем другая ситуация — когда у семьи нет известного конкретного наследственного заболевания или структурной перестройки, а пациенту предлагают: «Давайте просто проверим все эмбрионы на всякий случай». Именно здесь нужно понимать разницу между целевой генетической диагностикой и массовым скринингом PGT-A.
Американское общество репродуктивной медицины ASRM в своих рекомендациях 2024 года прямо указывает: ценность PGT-A как рутинного скринингового исследования для всех пациентов ЭКО не доказана.
Причём использование PGT в США росло очень быстро: с 14% циклов ЭКО в 2014 году до 44% в 2019 году. То есть исследование стало использоваться гораздо чаще, но профессиональное сообщество при этом не пришло к выводу: «Да, теперь мы доказали, что PGT-A нужно делать всем и благодаря этому у всех рождается больше детей».
Британский регулятор HFEA приходит к очень похожему выводу:
для большинства пациентов PGT-A имеет положительные доказательства в отношении снижения риска выкидыша, но не имеет доказательств того, что он повышает вероятность рождения ребёнка.
И это, пожалуй, самое простое объяснение всей этой огромной темы.
Так делать ПГТ-А или не делать?
Это вопрос не для агентства и не для интернета. Его нужно решать со своим репродуктологом и генетиком исходя из возраста, количества эмбрионов, репродуктивной истории и конкретной медицинской ситуации. Но принимать решение только потому, что вам страшно и вам говорят: «Лучше заплатить сейчас, зато потом вы будете спокойны» — плохая причина. Особенно если эмбрионов мало и стоимость исследования для семьи существенна.
PGT-A действительно может снизить вероятность переноса эмбриона с определёнными хромосомными нарушениями и тем самым уменьшить часть неудачных переносов и ранних потерь. Но он не убирает эти риски полностью. И здесь уже каждый пациент вправе решить вместе со своим врачом, что для него важнее: получить дополнительную информацию до переноса и, возможно, снизить вероятность части неудачных беременностей — или не подвергать имеющиеся эмбрионы дополнительной биопсии и не нести стоимость исследования, понимая, что даже после PGT-A гарантии всё равно не появится.
Самое главное
ПГТ-А — хороший инструмент, когда от него ждут то, что он действительно умеет делать. Проблемы начинаются тогда, когда его начинают воспринимать как «сертификат здорового эмбриона». Такого сертификата не существует.
ПГТ-А может помочь выбрать эмбрион для переноса. Может уменьшить риск некоторых хромосомно обусловленных неудач. В определённых ситуациях может избавить семью от лишнего переноса и переживания ранней потери беременности. Но купить вместе с ПГТ-А гарантию беременности, нормального развития эмбриона и рождения здорового ребёнка невозможно.
Поэтому прежде чем платить за исследование, задайте врачу один очень простой вопрос: «Что конкретно PGT-A даст именно в моей ситуации? Он повысит мой итоговый шанс родить ребёнка — или в основном поможет выбрать, какой эмбрион переносить первым и снизить риск части неудачных переносов и выкидышей?» Это два совершенно разных результата.
И если вам предлагают ПГТ-А словами «зато будете знать, что эмбрион здоровый», — попросите объяснить, что именно в данном случае означает слово «здоровый» и какие заболевания и нарушения этот анализ на самом деле исключает. Потому что PGT-A — это анализ хромосомного набора в нескольких исследованных клетках. Не гарантия здоровья будущего ребёнка.
